접수방법  및  청구서류 안내







시민안전공제 사고접수 방식 안내

시민안전공제 사고접수 방식 안내
사고접수 방식 : 우편 접수 (※ 모든 담보 가능)

   - 주소 : 서울특별시 마포구 신촌로 270(마포구 아현동 329-1) , 수창빌딩 904호


일부 담보 이메일 또는 팩스 접수 가능
   - 이메일 : lofa@haesung2002.com
   - 팩스 : 0505-073-2424
     * 아나필락시스 진단비, 화상수술비, 개물림사고응급실내원치료비, 야생동물 피해보상(치료비), 온열질환 진단비의 5개 담보에 한함
   - 문의 : 1577-5939 (시민안전공제 콜센터)





시민안전공제 청구서류 안내

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청구서류 안내문 및 담보별 목록 다운로드 시민안전공제 공제금 청구서 다운로드
개인(신용)정보처리동의서 다운로드 위임장 다운로드


시민안전공제 청구서류 안내
시민안전공제 청구서류 안내

구분

청구서류

발급처(비고)

공통서류

- 공제금 청구서
- 개인(신용)정보 처리 동의서
- 사고자 기준 주민등록 등본 또는 초본(주소변동 및 전출입 일자 표시)
  ※  외국인은 외국인등록 사실증명서(체류지변동 포함)
- 신분증 사본(공제금 수령인)
- 통장 사본(공제금 수령인)


[사고자가 미성년자인 경우]
- 미성년자 본인의 기본증명서 및 가족관계증명서, 법정대리인(부모 중 대표 1인에 위임 시 위임장 및 위임하는 자의 인감증명서)의 신분증 사본 및 통장 사본

공제회 양식
공제회 양식
주민센터





주민센터
공제회 양식


사 망 필수 [망인 기준으로 발급]
- 사망진단서(시체검안서)
- 제적등본(여성의 경우 배우자 기준)
- 혼인관계증명서(상세)
- 가족관계증명서(상세)
의료기관 및 주민센터

- 입건 전 조사 결과보고서

- 기타 상해 입증서류*

경찰서
담보별 청구서류 목록 참고
추가

[다수의 공제수익자(법정상속인) 중 1인이 대표로 수령하는 경우]

- 위임장(인감도장 날인 또는 본인 서명) 

- 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(서명한 경우) 

- 위임자 모두의 개인(신용)정보 처리 동의서

공제회 양식
주민센터
[개명, 친권, 주민등록번호 변동 등이 발생한 공제수익자(법정상속인)의 경우]
- 각 공제수익자(법정상속인)의 기본증명서
주민센터
후유장해 필수

[①번과 ②번 중 택 1]
① 후유장해 진단서(AMA식) : 약관상 장해분류표에 따른 장해판정 필요
- 장해진단명 및 발생시기
- 장해의 내용과 그 정도
- 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도
- 향후 치료의 문제 및 호전도 등


② (일반)진단서로 대체가 가능한 경우
- 만성신부전 : 혈액투석(최초 투석일, 환자 상태 기재)
- 사지절단(절단부위 명시) : X-RAY 결과지
- 인공관절치환술(치환일자, 부위 명시) : 수술 기록지
- 신장·안구적출(적출일자, 부위 명시) : 수술 기록지
- 장기전절제(절제일자, 부위 명시) : 수술 기록지

의료기관





 

의료기관







- 입건 전 조사결과 보고서 및 (교통)사고사실확인원
- 기타 상해 입증서류*
경찰서
담보별 청구서류 목록 참고
기타담보 필수 - 기타 담보 입증서류* 담보별 청구서류 목록 참고
* 사망담보·후유장해·기타담보 입증서류 예시-경찰서/소방서 발급의 사고사실확인원, 수사결과 통지서, 입건 전 조사 결과보고서, 구급활동일지, 화재증명원, 의료기관 발급의 의무기록지, 응급실 기록지 등
 
※ 동 안내문은 일반적인 공제금 청구 시 필요한 서류를 기재한 것으로 담보별 추가서류는 공제회 홈페이지(www.lofa.or.kr) <담보별 청구서류 목록>에서 확인하거나 시민안전 민원센터(1577-5939)에 별도 문의 부탁드립니다.




담보별 청구서류 목록


담보별 청구서류 목록

구분

청구서류

발급처(비고)

사망 자연재해상해사망 1. 인명피해 현지조사 보고서 등 지자체 보고자료 관할 지자체
[열사병, 일사병, 저체온증 진단 후 사망한 경우]
2. 진단서(진단명 및 진단 코드 기재)
의료기관
폭발화재붕괴상해사망 화재증명원(화재 사고의 경우) 소방서
대중교통이용중상해사망 공제조합 지급내역서 버스, 택시공제조합
뺑소니 상해사망 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
무보험차 상해사망 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
강도 상해 사망 공소장, 판결문 등 법원
농기계사고상해사망 입건 전 조사결과 보고서 ※ 사고농기계 현장사진 포함하여 발급 경찰서
가스사고상해사망 한국가스안전공사 가스사고 보고서 또는 관할지자체 가스사고 보고서

한국가스안전공사 또는

관할 지차제

전세버스이용중상해사망 공제조합 지급내역서 전세버스공제조합
유독성물질사망 진단서 의료기관
후유
장해
대중교통이용중후유장해 공제조합 지급내역서 버스, 택시공제조합
뺑소니 후유장해 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
무보험차 후유장해 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
강도 상해 후유장해 공소장, 판결문 등 법원
농기계사고상해 후유장해 1. 입건 전 조사결과 보고서 또는 교통사고 사실확인원(사고 농기계 사진 포함) 경찰서
2. 구급활동일지 소방서
3. 의무기록지(초진기록지 또는 응급실 기록지) 의료기관
가스사고상해 후유장해 한국가스안전공사 사고 보고서 또는 관할지 가스사고 보고서

한국가스안전공사 또는

관할 지자체

전세버스이용중상해 후유장해 공제조합 지급내역서 전세버스공제조합
기타 의료사고법률비용 1. 진단서 및 진료확인서 의료기관
2. 소장, 변호사선임계약서 및 변호사 착수비용 세금계산서 변호사사무실
3. 법원 소장접수 증명원 법원
유괴·납치 및 인질 보상금 사고사실확인원 경찰서
스쿨존 교통사고 부상치료비 1. 교통사고 사실확인원 경찰서
2. 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
미아찾기 지원금 사고사실확인원 경찰서
야생동물 피해보상(치료비) 1. 초진기록지 또는 응급실 기록지 의료기관
2. 치료비 - 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서 의료기관
3. 구급활동일지 소방서
의사상자상해 보상금 의사상자 증서 관할 지자체
성폭력범죄피해 보상금 공소장, 판결문 등 법원
성폭력범죄상해 보상금 1. 공소장, 판결문 등 법원
2. 진단서 및 진료확인서(진단주수, 진료기간 기재) 의료기관
강력범죄 상해 보상금 1. 공소장, 판결문, 입건 전 조사결과보고서 등 관할 행정기관
2. 진단서 및 진료확인서(진단주수, 진료기간 기재) 의료기관
실버존 사고 치료비 1. 교통사고 사실확인원 경찰서
2. 자동차보험 지급내역서 자동차보험회사
헌혈후유증보상금 1. 헌혈증서 대한적십자사
2. 진단서 및 진료확인서(진단주수, 진료기간 기재) 의료기관
아나필락시스 진단비 1. 진단서(진단명, 질병분류코드 기재) 의료기관
2. 응급실기록지 의료기관
화상수술비 1. 진단서(질병분류코드) 및 수술명, 수술일자 등 포함된 서류(수술확인서 등) 의료기관
2. 초진기록지 또는 응급실 기록지 의료기관
개물림사고 응급실내원치료비 응급실기록지 의료기관
온열질환 진단비 진단서(진단명, 질병분류기호 기재) 의료기관